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Oder was man so davon halten soll

 

Regelmässig müssen wir als Aerzte sogenannte Kostengutsprachen für medizinische Behandlungen als Anfrage an die Krankenkasse stellen. Ein nicht ganz unerheblicher administrativer Aufwand, der uns nicht vergütet wird, den wir jedoch gerne erledigen. Vor allem dann, wenn die zu erwartende Wirkung (in der Regel  die eines Medikamentes) der Patientin helfen kann, das Symptom oder die Krankheit xy zu verbessern und nochmal vor allem, wenn die Wirkung in der entsprechenden Situation durch Studien belegt ist.

Manchmal ist dies enttäuschend und auch frustrierend. 

Nehmen wir ein Beispiel aus dem langjährigen Spitalalltag.

Ein sehr spezielles und quälendes Krankheitsbild der Blase ist die sogenannte Reizblase (ständiger Harndrang ohne entsprechendes Volumen – ätzend und sehr lebenseinschränkend, vor allem wenn kombiniert mit entsprechendem Urinverlust auf diesen Drang). Eine seit vielen Jahren etablierte Therapie dieses Krankheitsbildes und oft letzter Rettungsanker für Betroffene, ist die teilweise Lähmung des Blasenmuskels vermittels Einspritzung von „Botox". In guten Studien wurde ausreichend  belegt, dass diese Massnahme, obschon manchmal auch nur temporär wirksam, den Betroffenen das Leben deutlich erleichtern kann. Dennoch mussten wir über Jahre hinweg, plante man eine solche Massnahme, eine Kostengutsprache mit immer dem gleichen Wortlaut an die jeweilige Krankenkasse senden, oftmals sogar ein zweites mal nach erstmaliger Ablehnung.

Hm ja, nun ist „Botox" natürlich nicht nur positiv belegt – alle wissen dass man es auch zum Glätten von Altersfalten oder der Volumenaufspritzung diverser Körperteile benutzen kann. Dennoch ist es wie immer in der Pharmakologie: Therapeutische Wirkungen sind dosisabhängig und verlangen den gezielten Einsatz dort wo Wirksamkeit belegt ist. So auch beim Botox, welches als stärkstes Gift der Welt gilt.

Also, obwohl seit Jahren bekannt, gut untersucht und in seiner Wirkungsweise erwiesen, weigerten sich gelegentlich die Krankenkassen, dieses Medikament zu übernehmen – weil es nicht auf der Spezialitätenliste der Arzneimittel des BAG gelistet war. Klar, das Medikament ist sehr teuer und die Einspritzung erfordert eine kurze Narkose, was die Kosten noch erhöht. Als „Wirtschaftsunternehmen Krankenkasse" muss natürlich auch entsprechend die Wirtschaftlichkeit bedacht werden. Dennoch ist es beschämend (im Sinne der Patientinnen), wie bei eindeutigen Diagnosen oder Indikationen teilweise damit umgegangen wurde. Mittlerweile wird Botox in dieser Hinsicht allerdings ohne Murren auch ohne Kostengutsprache übernommen. 

Neulich erlebte ich nach der Sprechstunde allerdings etwas, was mich nun bewog, dieses Thema zu bloggen.

Eine Frau kommt als neue Patientin in die Sprechstunde mit der seit einigen Jahren bestehenden Diagnose einer Endometriose (ich erkläre ein anderes mal, was das genau ist), operativ gesichert.

Einfachste und fast einzige der einfachen Therapien war bis vor einigen Jahren die Pille im Langzyklus, d.h. Dauereinnahme über 3 – 5 Monate, mit anschliessender Blutung und wieder Neubeginn. Die Kosten für diese Pillen, die ja offiziell als Verhütungsmittel gelten, blieben in diesem Fall natürlich an der Patientin haften (ist ja kein Medikament, auch wenn die Wirkung belegt ist).

Nun, jene Patientin nahm also seit Jahren eine Pille im Langzyklus, auf eigene Kosten, obwohl sie ein ernstzunehmendes Krankheitsbild diagnostiziert bekam, dessen Behandlung mit der Pille im Langzyklus ausreichend dokumentiert und untersucht ist.  Seit einiger Zeit gibt es aber nun ein offizielles Therapeutikum gegen Endometriose, welches zwar auch wie ein Verhütungsmittel wirkt, aber offiziell keines ist. Und das ist zugelassen für die Therapie der Endometriose.

Ich schlug der Frau also vor, eine Kostengutsprache auf das Bezahlen der Pille in diesem Fall zu stellen, zumal die Pille im Langzyklus deutlich kostengünstiger ist, als das offizielle Therapeutikum, was ich auch so formulierte. Ich staunte nicht schlecht, als die Gutsprache abgelehnt wurde. Ich rief die Krankenkasse an und rechnete der Mitarbeiterin die Kostenersparnis vor, welche die Krankenkasse beim Bezahlen der Pille erhält (gegenüber der Kosten für das Medikament), worauf ich mit einer Vorgesetzten verbunden wurde. Diese verwies mich, huch, auf die Spezialitätenliste des BAG, wo die „Pille" natürlich nicht aufgeführt ist.

Somit verschrieb ich der Patientin mit Ihrem Krankheitsbild nun das offizielle Therapeutikum, welches übernommen werden muss.

Die Frau war glücklich, da nicht unerheblich Geld gespart.

Die Krankenkasse guckte hoffentlich blöde aus der Wäsche mit Ihren Mehrkosten.

Und alle andern nerven sich über die geplante Erhöhung der Krankenkassenbeiträge für`s 2016 – tja, im Kleinen fängts an....

Links zum Thema

Kanton Zürich, Aktuelles

SRF News

und noch was sehr spezielles:

Oekonomin Mascha Madörin mit sehr kritischen Worten